Текст соглашения на обработку данных:
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, нижеподписавшийся,________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Проживающий по адресу_______________________________________________________________________________ (по месту регистрации) паспорт__________________выдан_______________________________________________________________________ (серия и номер) (дата и название выдавшего органа) в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ООО «Медицинский центр «Аксион», г. Ижевск, ул. Бородина, 7 (далее — Оператор), моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактый(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающемся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. Даю свое согласие на рассылку информационного характера (напоминание о визите к врачу, акции): Контактный(е) тел.________________________________________ e-mail_______________________________________ В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю право Оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договорам ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договорам ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и Удмуртским территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением правил, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных, обязанным сохранять конфиденциальность информации. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной «______» _________________ 20_____ г., и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично по расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Подпись объекта персональных данных _________________________________________________________________ Согласен с вневедомственным и внутриведомственным контролем экспертизы нетрудоспособности и контролем качества лечения. ____________________/____________________ подпись расшифровка данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договорам ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договорам ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и Удмуртским территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением правил, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных, обязанным сохранять конфиденциальность информации. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной «______» _________________ 20_____ г., и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично по расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Подпись объекта персональных данных _________________________________________________________________ Согласен с вневедомственным и внутриведомственным контролем экспертизы нетрудоспособности и контролем качества лечения. ____________________/___________________
